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城镇企业职工医疗工伤生育保险待遇享受

文章来源:    发布时间:2016-05-26 11:55

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(一)城镇职工基本医疗保险

  [政策依据:赣州市人民政府办公厅关于印发《赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知(赣市府办发〔2012〕9号),赣州市医疗保险局关于印发《赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程》的通知(赣市社医字〔2012〕29号),《赣州市城镇职工大病医疗保险暂行办法》(赣市人社发〔2012〕5号)]

  A、办理统筹地区外住院结算手续(转诊转院)

  1.办理对象:

  因病需继续转往统筹地区外医院诊治的参保人。

  2.办理程序:

  应经本人住院的三级综合定点医院或专科定点医院开具转诊转院证明后医保局办理市外转诊手续。市外治疗期间发生的医疗费用先由个人垫付,出院后携带身份证复印件、医疗保险证复印件、现金发票、首诊(入院)记录、出院记录、住院费用明细清单等资料和市外转诊证明回到同意其转院的定点医院核报,个人自负比例在基本医疗保险规定自负比例的基础上上浮10%。

  B、办理门诊特殊慢性病种程序

  1.办理对象:

  患有以下20种慢性病的参保人:(1)尿毒症血液透析、(2)癌症放化疗、(3)器官或组织移植术后抗排斥反应用药、(4)系统性红斑狼疮、(5)再生障碍性贫血、(6)慢性活动性肝炎、(7)支气管哮喘、(8)慢性支气管炎、(9)艾滋病、(10)帕金森氏综合症、(11)脑血管意外后长期卧床、(12)冠心病心肌梗塞后、(13)糖尿病、(14)原发性高血压病2至3期、(15)精神分裂症、(16)肺结核病、(17)股骨头坏死、(18)痛风、(19)血友?。?0)慢性阻塞性肺气肿

  2.办理程序:

 ?。?)参保人员本人向定点医院医保部门领取《慢性病门诊申请审核表》,填表后附上相关的病历资料。如果资料不全应配合做进一步检查。

 ?。?)定点医院收到申请后,每季定期组织相关学科的专家对病历资料进行审核,确定可以享受门诊特殊慢性病待遇的对象,在审核表上加盖专用章后派专人送至赣州市医保局。

 ?。?)赣州市医保局复核、确认后,入机备案。

 ?。?)参保人员从认定的次月1日起可以到本人定点医院享受门诊相关医疗待遇。

  3.门诊特殊慢性病的审核认定部门

  癌症放、化疗由肿瘤医院和参保人员的定点三级医院负责,其余专科疾病由相关定点专科医院负责;专科病种以外的慢性病由参保人员的定点三级医院负责。

  4.办理门诊特殊慢性病种提供的材料:

 ?。?)近期住院期间的检查单、化验单和出院小结;

 ?。?)近期门诊做的相关检查、化验的报告单;

 ?。?)本人的医疗保险证和医保IC卡。

  5.经认定特殊慢性病的参保人员就诊和医疗费报销程序:

  参保人员携带盖有慢性病专用章的医疗保险证和医保IC卡。到本人选择的定点三级医院或定点专科医院进行特殊门诊就诊时,发生的特殊门诊医药费用先由个人支付20%,剩余部分按住院费报销比例个人再承担一定费用,其余费用由统筹基金支付,在医院记帐。按目前的政策,特殊门诊总费用中个人支付约30%,统筹基金约负担70%。

  6.办理门诊特殊检查、治疗项目:

 ?。?)参保人员因病情需要进行特殊检查、治疗时,先由本人选择的定点三级医院主治医生开具特殊检查申请单。

 ?。?)参保人员持特殊检查申请单到定点医院医保部门审核。

 ?。?)经批准后参保人员到医保窗口办理记账手续。

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  [政策依据:《工伤保险条例》(2010年12月8日国务院令第586号;《江西省实施〈工伤保险条例〉办法》(省政府令第204号),江西省人力资源和社会保障厅《关于印发江西省工伤保险经办规程的通知》(赣人社发〔2012〕)45号]

  A、办理工伤事故快报

  1.办理对象:

  发生了工伤的工伤参保人员

  2.办理程序:

  参保单位职工发生事故伤害或者职业病确诊后,单位经办人员需在24小时内(节假日顺延)报送《赣州市工伤保险工伤亡事故快报情况表》到市医疗保险局备案。

  B、办理工伤认定

  1.办理对象:职工发生事故伤害或者按照《中华人民共和国职业病防治法》规定被诊断、鉴定为职业病的所在单位,用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其直系亲属、工会组织等。

  2.办理程序:职工发生事故伤害或者按照《中华人民共和国职业病防治法》规定被诊断、鉴定为职业病的,所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。因交通事故、失踪、因工外出期间发生事故伤害及受其他不可抗力因素影响,用人单位不能在规定时限内提出申请的,用人单位应提出书面申请,经统筹地区人力资源和社会保障行政部门同意,并向用人单位出具《工伤认定延长申请时限通知书》,申请时限可以适当延长,但延长时间不得超过30日。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。工伤认定受理的出具《工伤认定申请受理通知书》;不予受理的,出具《工伤认定申请不予受理通知书》。工伤认定受理后,由受理部门向另一方当事人发出举证通知书(举证期限15日),并进行调查取证,组织质证,进行审查,作出工伤认定书。

  3.办理材料:(填写《工伤认定申请表》)

 ?。?)职工个人的工伤认定申请书;

 ?。?)受伤害职工的有效身份证明;

 ?。?)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

 ?。?)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

 ?。?)两人以上的证人证言;

 ?。?)医疗机构出具的伤情诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

  有下列不同情形的,还应当提供以下相关证明材料:

 ?。?)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;

 ?。?)工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

 ?。?)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

 ?。?)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其它有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结论;

 ?。?)由于机动车事故引起的伤亡事故,提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;

 ?。?)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明及住院相关材料。

 ?。?)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;

 ?。?)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;

 ?。?)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交有效的直系亲属关系证明;

 ?。?0)工会组织代表为伤亡职工提出工伤认定申请的,提交工会介绍信和办理人的身份证明。

  4.受理时限:

  人力资源和社会保障行政部门收到工伤认定申请后,应及时对材料进行审核。对申请人提交材料完整的,应当自收到工伤认定申请之日起15个工作日内作出受理或者不予受理的决定。

  申请人提交材料不完整的,人力资源和社会保障行政部门应当当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》,一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料,并自收到补正材料之日起15个工作日内作出受理或者不予受理的决定。

    

  服务电话地址:12333热线,8196760,赣州市市政中心北区南楼13楼医疗工伤生育保险科

  C、办理劳动能力鉴定

  1.办理对象:需要鉴定的伤、病职工或者其直系亲属、用人单位,主要是指职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。

  2.办理程序:需要鉴定的伤、病职工或者其直系亲属、用人单位向市劳动鉴定委员会提出申请,填写《职工丧失劳动能力程度鉴定表》或《职工非因工伤或因病丧失劳动能力程度鉴定表》,到定点或委托的医疗单位进行诊断,用人单位、主管部门审核并签署意见,县(市、区)属用人单位由各县(市、区)人社部门进行材料审查和组织申报,上报市劳动能力鉴定委员会申请鉴定,由市劳动能力鉴定委员会组织专家予以鉴定并下达鉴定结论。

  3.办理材料:

 ?。?)《工伤认定决定书》

 ?。?)《鉴定表》

 ?。?)工伤职工本人一寸免冠照一张

 ?。?)县以上医院出具的病理报告、手术记录、伤病诊断证明

 ?。?)原始病历、病历摘要

 ?。?)有关的检查、化验结果报告,包括X线、CT、MR等报告,视野图、电测听及血液等化验结果等

 ?。?)出院记录及出院证明

 ?。?)职业病患者,还应提供病史证明材料、职业病诊断机构的诊断结论

 ?。?)精神病患者,还应提供三年以上病史证明及精神病专科医院出具的集体诊断结论

 ?。?0)其他相关资料

  4.办理时限:收到申请起60日内,必要时可延长30日

  

  

  服务电话地址:12333热线,8196760,赣州市市政中心北区南楼13楼医疗工伤生育科

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